为规范人身险理赔服务行为，提高客户服务水平，促进我省人身险业持续健康发展，根据《保险法》和《人身保险业务基本服务规定》有关规定，特制定本标准。

一、基本原则

1.重合同、守信用。保险公司应依据合同约定进行理赔，不拖赔惜赔滥赔、不刁难客户，充分保护保险消费者合法权益。

2.高效率、优服务。保险公司应做到服务行为规范、专业技能熟练、严格履行保险理赔的相关要求。在发生保险事故时，保险公司应积极协助当事人办理理赔事宜，实行首问负责制。

二、服务标准

3.保险公司应在各营业网点明显位置公示理赔服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话、服务承诺等，方便保险消费者了解相关的服务标准和具体程序。

4.保险公司应向社会公示理赔接报案专线服务电话，并为报案人提供全天24小时电话、传真或其他方式的报案服务。同时应继续拓宽报案服务渠道，积极引入官网、微信等新渠道报案方式。

5.保险公司应加强客户保险信息登记管理，接到客户理赔报案时，应详细询问出险时间、地点、原因、经过，以及被保险人（当事人）姓名、身份证号、保险单号、投保险种和日期，报案人的姓名、联系方式等相关信息并做好记录。

6. 在对赔案性质进行初步判断后，要提醒客户索赔注意事项，并指导当事人提供相关证明和资料。对于需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，应及时提醒客户及时办理相关委托和鉴定手续。

7.在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，保险公司应及时审核，对于资料不完整的，应当及时一次性通知客户补充提供有关证明和资料。对于不符合受理条件的应在3个工作日内告知客户，同时退还索赔资料。

8. 保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日内作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，合同另有约定除外。

9.保险公司作出核定后3日内，应以短信、电话等形式将核定结果通知申请人。对于核定不属于保险责任的案件，保险公司应当自作出核定之日起3日内，向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

10.申请人对于公司核定结果无异议的，保险公司应在作出核定后10日内履行赔偿或者给付保险金义务；如申请人对公司核定结果有异议，则保险公司应在与申请人达成协议后10日内履行赔偿或者给付保险金义务，保险合同或协议另有约定的除外。保险公司支付理赔金应以银行转账形式支付为主，代办件不能以现金形式支付。

11.保险公司自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额，并且定期主动与客户联系，告知理赔进展情况。

12.保险公司应建立健全理赔应急预案，在突发重大保险事故时，及时安排人员进行理赔查勘、事故调查、安抚客户，第一时间启动绿色通道进行理赔。同时，通过预付赔款、上门服务等方式，提高理赔效率和服务质量。

13.保险公司应为客户提供方便快捷的理赔信息自主查询服务。

14.保险公司应当建立简易案件快速理赔机制，对于材料齐全、事实清楚、无需调查且赔款金额在1000元以下的简易案件，应在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后1个工作日内作出核定并在3个工作日内支付赔款。

三、投诉处理

15.保险公司应健全投诉处理机制，指定专门部门或专职人员负责接待理赔纠纷的咨询、投诉工作，确保客户的合理要求得到及时有效解决。

16.对于客户与公司就理赔纠纷协商未果的，保险公司应引导客户向江西省保险行业协会申请协调处理。

17.保险公司应对投诉处理时效做出明确规定，原则上自受理投诉之日起的10个工作日内应向投诉人作出明确答复，特殊原因无法按时答复的，应向投诉人反馈进展情况。

四、监督考核

18.保险公司应建立受理、立案、调查、赔付等理赔各环节的流转记录，规定各环节流转时效和岗位责任制。

19.保险公司应定期对理赔各岗位人员进行专业能力测试和考评，不断提升理赔人员专业技能和服务水平。

20.保险公司应建立健全理赔服务的监督管理机制，加大对理赔时效、赔付质量、投诉处理效果等方面的考核力度，并通过回访等方式对客户满意度及相关意见建议进行调查。

五、其他

本标准适用于江西省内各人身险公司及分支机构，财产保险公司经营意外险和短期健康险业务应执行本服务标准。本标准未尽事项，按照《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《人身保险业务基本服务规定》以及签订的人身保险合同等相关要求执行。