近年来,保险行业迅速发展,保费规模不断增加,保险消费群体不断扩大,由于保险知识普及不够,不同的保险消费者对保险合同有其不同的理解,因此保险纠纷一定程度上不可避免。那么什么是保险纠纷,为什么会产生保险纠纷,保险纠纷发生后应该如何化解?江西省保险行业协会为您答疑释惑。
五大原因产生保险纠纷
保险纠纷通常是指保险合同纠纷。根据合同纠纷的定义,合同纠纷的内容主要表现在争议主体对于导致合同法律关系产生、变更与消灭的法律事实以及法律关系的内容有着不同的观点与看法。保险纠纷的产生,通常有以下五个原因:
普通理解与标准定义的出入
对于一些事故的定义,人们普通的理解和保险上的事故定义会有一定的差异,这些差异容易引起保险纠纷。
比如猝死。人们通常的理解是突然死亡,认为这是意外。但是从医学的角度上来说,猝死又称之为“突发疾病身故”,属于心脏疾病因素。保险公司对于意外的定义是外来的、突发的、非本意的、非疾病的,故“猝死”不属于意外责任范畴。
未如实进行健康告知
对于人寿险而言,投保人在投保前对被保险人已患有的疾病和症状,投保时未进行如实告知,按照我国保险法规定,保险公司可以拒赔。未如实告知通常有两种情况,一种是故意隐瞒,还有一种是过失隐瞒。除了故意隐瞒以外,有时候不合格的保险代理人为了出单,也会违规销售,教唆投保人全部填否,导致投保人不明所以地就隐瞒了被保险人的健康状况,造成出险时产生保险纠纷。
产品与需求不符
保险产品种类繁多,同一险种的保险产品差别也有可能会很大。投保人在购买保险时,产品选择要切合自身实际及承受能力,科学合理,量力而行,不要人云亦云买到不适合自己的产品,避免不必要的纠纷。
条款理解不足
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的契约。投保人一定要仔细研究保险合同条款,重点关注保险责任、责任免除、免赔额或免赔率的计算、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容,不能过于依赖保险销售人员,必要时向专业人士咨询。保单一旦生效,就具有了法律效力,对于已经写在免责条款里的内容,保险公司可以不承担相应的保险责任。例如等待期出险,保险公司通常都会对重疾和医疗保险设置“等待期”,也就是平常所称的“观察期”,只有过了等待期且属于保险责任才能理赔。
利益驱动,恶意投诉
此外,也有部分保险消费者从自身利益出发,出险之后自己不愿承担赔偿责任,苛求得到保险责任范围之外的更多赔偿,继而进行无理由投诉。甚至个别消费者胆大妄为,见利忘义,伪造证据,骗取保险赔偿,而被保险公司识破之后,又以投诉、打闹等各极端手段,达到谋取非法利益之目的。
保险是一种损失分摊方法
保险是以多数单位和个人缴纳保费建立保险基金,使少数成员的损失由全体被保险人分担。通俗来讲,未出险时,自己的保费就是别人的理赔金来源;当出险时,别人未出险的保费就组成了自己的理赔金。
——江西省保险行业协会秘书长孙明才
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